Statens haverikommissions rapport
RJ
2000:02,
Tillbud till kollision mellan tågen 550 och 5174 den 10 november 1998
i Mellby, M län. (J-04/98)
Händelsen
Den 10 november 1998 omkring kl. 19.50 framfördes godståg 5174 (Malmö gbg - Borlänge) något försenat på uppspåret mellan Tjörnarp och Mellby på dubbelspårssträckan Malmö - Hässleholm. Eftersom resandetåg 550 (Malmö - Stockholm) avsågs passera tåg 5174 genom att framföras på nedspåret (högerspåret) från Höör till Mellby, visade infartssignalen Mellby 22 "stopp". I Mellby var tågväg ställd för tåg 550 från infartssignalen Mellby 52 på nedspåret, genom övergångsväxlarna, till utfartsblocksignalen Mellby U2 på uppspåret.
Föraren av godståget kom att bromsa något sent före infartssignalen Mellby 22 och tåget gled förbi denna med omkring 10 meter. När stoppsignalen passerades utlöste ATC-systemet nödbroms. Eftersom spårledningen bakom den passerade infartssignalen blev belagd, gick samtidigt infartssignalen Mellby 52 på nedspåret över till att visa "stopp".
När godståget hade stannat såg föraren att nästa huvudsignal i färdriktningen, utfartsblocksignalen Mellby U2, visade "kör, vänta kör" och han antog att då att denna signal avsåg hans tåg. Han körde därför vidare utan att först ha kontaktat fjärrtågklareraren och kom att köra upp en av växlarna som låg i läge för tåg 550.
När infartssignalen Mellby 52 gick över till att visa "stopp" befann sig tåg 550 omkring 5 km söder om denna och kunde på normalt sätt bromsa och stanna före infartssignalen.
Fjärrtågklareraren i Malmö blev uppmärksam på förhållandet först när föraren av tåg 550 ringde upp och meddelade att hans tåg stod vid infartssignalen Mellby 52 samt att denna visade "stopp". Fjärrtågklareraren blev överraskad eftersom enligt tågnummerindikeringen på storbildskärmen befann sig tåg 550 på uppspåret mellan Mellby och Hässleholm. När därefter föraren av godståget ringde upp och frågade om växeln i Mellby verkligen hade hade legat rätt, fick fjärrtågklareraren klart för sig vad som hade hänt. Han kunde också konstatera att på storbildskärmen saknades tågnummerindikering för det tåg som stod vid infartssignalen Mellby 52.
Utredningsrapporten, slutsatser och rekommendationer
Statens haverikommission (SHK) anger som omedelbar orsak till tillbudet godstågförarens feltolkning av utfartsblocksignalen Mellby U2. Som bidragande orsaker anger SHK att godstågföraren inte hade tillräcklig linjekännedom och att denne inte kände till den planerade förbikörningen samt att fjärrtågklareraren inte direkt kunde se vilket tåg som passerade ut på linjen (norr om Mellby).
SHK konstaterar att genom persontågsförarens och fjärrtågklarerarens handlande undveks att en olycka inträffade.
SHK rekommenderar Banverket att
- överväga möjligheterna att på lämpligt sätt
informera förare av tåg som ska förbiköras om detta,
och
- undersöka möjligheterna att förbättra
tågidentifieringen på fjärrtågklarerarnas
storbildskärm.
Varför jag inte är nöjd
Enligt SHK råder det ingen tvekan om att godståg 5174 har passerat infartssignalen Mellby 22, trots att denna visade "stopp". SHK nämner flera anledningar till att tåget "gled förbi" infartsignalen trots att ATC-systemet, om än först i slutskedet, nödbromsade tåget. Men enligt SHK har anledningen till förbiåkningen inte gått att fastställa.
Det är enligt min mening olyckligt att uppgifter saknas t ex om ATC-systemet har haft med hänsyn till aktuell uppgift om bromstal bromstal och tåglängd korrekt inställda värden.
En orsak som SHK inte nämner är att tåget kan ha bromsats på normalt sätt ned till 40 km/h, men därefter av någon anledning ändå ha passerat infartssignalen. I rapporten redovisar SHK att det inte är ovanligt att förare av godståg under långa perioder kör efter signalbeskedet "kör, vänta stopp", men efterföljande huvudsignal hinner växla till "kör" innan tåget når fram till denna. I praktiken innebär det att förarna "kör på ATC" och förlitar sig på att ATC-systemet stoppar tåget vid en faktisk stoppsignal. Detta innebär enligt SHK att respekten för de optiska signalerna minskar. SHK konstaterar vidare att det relaterade beteendet står i strid med principerna bakom det optiska signalsystemet och ATC, enligt vilka de optiska signalerna är det primära och ATC ska träda in om föraren inte följer de optiska signalerna.
En fullt möjligt förklaring till godstågets förbiåkning av infartsignalen skulle alltså kunna vara att föraren efter inbromsningen till 40 km/h har utgått från att infartssignalen i sista stund skulle växla från "stopp" till "kör". Men SHK tycks tyvärr trots ovan redovisade konstateranden ha utelämnat den möjligheten. Inte heller har SHK beaktat det faktum att ATC-systemets roll som ett enbart övervakande system numera är inte alls lika renodlat.
SHK konstaterar att i § 69 mom. 5 i säkerhetsordningen finns regler för den här typen av situationer. Har en huvudsignal som visar "stopp" passerats utan tillstånd när sådant tillstånd krävs, ska föraren genast stoppa tåget och anmäla det inträffade till tågklareraren. För fortsatt färd gäller sedan bestämmelserna i § 70, enligt vilka fortsatt färd förutsätter medgivande från tågklareraren om detta. SHK noterar att föraren av godståget inte har följt dessa bestämmelser. Men SHK uppehåller sig mer kring förarens uppgift om att han inte kände till orsaken till att infartssignalen visade "stopp" samt förarens antagande att nästföljande utfartsblocksignalen U2 avsåg honom och att han därför fortsatte färden utan att kontakta fjärrtågklareraren. SHK anser att denna hans slutsats inte var orimlig.
SHK nämner ingenting om huruvida föraren av godståget kan ha varit omedveten om att han passerade en huvudsignal som visar "stopp". Men eftersom ATC-systemet utlöste nödbroms bör föraren åtminstone då ha blivit medveten om förbiåkningen.
Det är för mig obegripligt att SHK tycks ta så lätt på det faktum att föraren av godståget helt har åsidosatt bestämmelserna i §§ 69 och 70 i säkerhetsordningen. Enligt min uppfattning var det åsidosättande av dessa, i sammanhanget grundläggande bestämmelserna, som var den omedelbara orsaken till tillbudet. Det har vid bedömningen av det inträffade och av hur godstågsföraren skulle ha agerat ingen betydelse om föraren har haft tillräcklig linjekännedom eller inte.
Om efterföljande huvudsignal har visat "kör" och om denna körsignal har avsett godståget eller inte, är i detta sammanhang ovidkommande eftersom godståget utan medgivande hade passerat en huvudsignal som visade "stopp". SHK borde enligt min mening ha tydligare betonat detta faktum samt föreslagit att åtgärder vidtas för att inskärpa vikten av att nämnda bestämmelser följs.
Istället tycks SHK ha fastnat vid godstågsförarens uppgift om att han inte kände till den planerade förbikörningen samt att han inte var medveten om att Mellby var en krysstation och därför inte ens ansåg det som en teoretisk möjlighet att han skulle stoppas där för förbiköring.
SHK:s redovisning enligt föregående stycke samt rekommendationen om information till förare av tåg som avses bli förbikörda, låter antyda en uppfattning som i princip skulle innebära att förarnas tolkning av huvudsignalernas besked på något sätt skulle vara beroende bl a av aktuellt tågläge, utformningen av spårsystemet samt fjärrtågklarerarens tänkta åtgärder.
En utökad information till förarna om trafikläget kan möjligen bidra till en mer planerad och i vissa fall en kanske något mer ekonomisk körning. Men säkerheten i järnvägstrafiken torde förutsätta den hittills inom vår del av världen gällande grundprincipen att förarna följer de optiskt eller genom ATC visade signalbeskeden och vid stoppsignal vidtar föreskrivna åtgärder. Med dagens på många håll tidvis täta trafik med tunga och/eller snabba tåg torde det vara förkastligt om tågen kom att framföras delvis med ledning av förarnas vid varje tillfälle egna bedömning av förutsättningarna. Den aktuella händelsen är att tydligt exempel på riskerna med en sådan ordning.
SHK redovisar att föraren av godståget hade 17 års erfarenhet som lokförare, men började tjänstgöra på den aktuella sträckan i mitten av augusti 1998. Detta kan tydas som att föraren enligt SHK:s bedömning kan ha haft en otillräcklig linjekännedom.
Begreppet linjekännedom är mig veterligt inte annat än
kvantitativt definerat,
SHK:s tycks utgå från att det i begreppet linjekännedom också ingår att föraren ska vara bekant med spårsystemets utformning och vilka tågvägar m m som står till buds. Om det är på det viset begreppet linjekännedom ska tolkas, kan jag bara konstatera att föraren ifråga, enligt de uppgifter han har lämnat, inte hade tillräcklig linjekännedom. Vidare måste jag också konstatera att det stöd förarna har i så fall är undermåligt. Linjebeskrivningarna i linjeböckerna innehåller inte tillräcklig information i detta avseende.
Å andra sidan kan man utgående från den information linjeböckerna innehåller, påstå att SHK:s uppfattning om begreppet linjekännedom är felaktig, liksom den därav följande slutsatsen. Men eftersom SHK nämner bristande linjekännedom som en bidragande orsak till tillbudet, hade det varit intressant om SHK också hade tagit upp vad som avses härmed och vilket stöd för denna som förarna har och som de borde ha.
Den av SHK påvisade felaktiga funktionen i tågnummerpresentationen och den därav följande rekommendationen är enligt min mening fullt befogad, även om den vare sig bidrog till eller förvärrade tillbudet.
SHK:s bedömning av persontågsförarens och fjärrtågklarerarens handlande är enligt min mening något överdriven, sett mot bakgrunden att dessa enligt rapporten inte tycks ha vidtagit något särskilt utöver det vanliga.
2000-08-14, Jan Bengtsson
(länk justerad 2007-11-12)
Hittills läsare.
http://home.swipnet.se/~w-71763/mellby.htm