| |
Namn:
Telefon:
E-mail:
|
|
Adress:
|
| 1 |
Vilket av
dessa ord beskriver bäst
din egen livsstil?
lugn aktiv stressad
|
2 |
Anser du
att du får all den dagliga
näring som du behöver?
ja nej ibland |
| 3 |
Använder du näringstillskott
(vitaminer/mineraler/proteiner)? dagligen aldrig ibland
|
4 |
Blir du ibland trött
under dagen?
ja nej ibland |
| 5 |
Behöver du, eller någon
medlem av
din familj eller dina vänner gå ner
eller upp eller bibehålla vikten? gå ner i
vikt upprätthålla vikten
gå
upp i vikt vet inte säkert
|
6 |
Ungefär hur mycket
behöver
du/de gå ner i vikt?
du kg
familjkg kgkg
vännerkg kg kg |
| 7 |
Har du tidigare
provat någon
metod för att gå ner i vikt?
ja nej
Vilka?
|
8 |
Äter du varierat ur
kostcirkelns
alla grupper varje dag?
ja nej
|
| 9 |
Om inte,
varför inte? inte tillräckligt
med tid för att
handla förbereda
för
dyrt för svårt
|
10 |
Skulle du vara
intresserad av att
lära dig mer om näringsprodukter
som kan hjälpa dig att kontrollera
din vikt, samtidigt som du kan fort-
sätta att äta vanlig mat?
ja nej
|
| 11 |
När är bästa
tiden att kontakta
eller ringa dig?
dag
tid |
12 |
Skulle du vilja ha
ytterligare
information sänd till dig i
hemmet eller på jobbet? ja nej
|