Adress 

Postnummer  Ort 

Telefon  Telefax 

E-post 

Bilmärke 

Modell    Årsmodell 

Jag vill ha svar per e-post  telefon    telefax    eller brev

Beskriv de åtgärder som behöver vidtas.

Ange om skadan är en krockskada    ett försäkringsärende
och/ eller glasskada

Du kan nu ge oss tre alternativ på tider som passar dig. Ange från och med när du kan undvara bilen till dess du måste ha den tillbaka.

Från klockan  7.00 8.00 9.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 Till klockan  9.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00

Alternativ 2

Månad  Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December   Datum  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31

Från klockan  7.00 8.00 9.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 Till klockan  9.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00

Alternativ3

Månad  Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December   Datum  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31

Från klockan  7.00 8.00 9.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 Till klockan  9.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00