Nu är du på rätt spår!

Fyll i dina uppgifter nedan, så kontaktar vi Dig med ett skräddarsytt förslag på hur Du kan nå ditt resultat.
Fält markerade med * måste fyllas i för att vi skall kunna ta fram ett bra förslag.

OBS! Kom ihåg din Access Code om du har en. Detta är viktigt för att vi ska kunna hantera ditt svar på ett korrekt sätt. Om du ej har någon Access Code skriv " Ej kod" i rutan.

Fyll i kod:

Jag skulle vilja: Hur mycket? Få mer ork, bli piggare Bli av med godis-suget Må bättre

     
Vilken är den huvudsakliga anledningen till att du vill justera vikten?
 
     
Har du provat att reglera vikten förut? Om ja, med vad?
 
     
Hur gammal var du när du senast var i din matchvikt?
 
     
Hur gick det till när du gick upp i vikt?
 
     
Hur lång tid får det ta att nå din målvikt?
 

 

Hur är din nuvarande livsstil:



Hur är ditt ätmönster: Småätare   Frossare   Gottegris   Tröstätare   Liten i maten   Annat


Hur äter du?    Beräknad snittkostnad / måltid:

*kr
*kr 
*kr
 


Hur många gånger per dag fikar du? (mackor, fika, snacks etc...)




Hur mycket dricker per dag du av:
   
Kaffe/Te:
   
Läsk:
   
Vatten:
   
Lättdryck:
   

Har du några hälsoproblem? Vad i så fall?

Diabetes   Hjärt/Kärl   Allergi   Led/värk problem   Annat


Använder du några mediciner, i så fall mot vad?


Motionerar du? Vad och hur ofta?



När under dagen är du tröttast?    När under dagen är du hungrigast?  

Ålder: *  Längd: *  Vikt: *

Hur hittade du denna sidan?

Namn:  *
Adress:
Postnr/Ort:
Telefon hem:  * Fyll i minst 1 telefonnummer så att vi kan nå dig.
Telefon arbete:
Telefon mobil:
E-mail:
Bäst tid att kontakta dig: